Förstå Cushings
Cushings syndrom är den term som används för en rad kliniska symtom som uppträder på grund av en kronisk, överdriven glukokortikoidaktivitet. Tillståndet kallas även hyperadrenokorticism (HAC/hac) och Cushings sjukdom, men nyare specialistrekommendationer avråder från denna terminologi (European Society of Veterinary Endocrinology ALIVE Committee, 2021).
I detta avsnitt tar vi upp orsaker till och tecken på Cushings syndrom.
Vad är Cushings syndrom?
Cushings syndrom är den term som används för att beskriva en kombination av kliniska och biokemiska avvikelser till följd av långtidsexponering för stora mängder glukokortikoider.
Hyperkortisolism är den term som används för en kraftig kortisolorsakad glukokortikoidaktivitet
Vad finns det för olika typer?
Cushings kan antingen vara naturligt förekommande (som uppkommer spontant) eller iatrogent orsakat.
- Vid spontan, endogen Cushings föreligger en kronisk överproduktion av glukokortikoider (framför allt kortisol) i binjurarna
- Iatrogen Cushings är däremot en följd av långvarig administrering av exogena glukokortikoider.
Hur produceras kortisol?
Kortisol produceras i zona fasciculata och zona reticularis i binjurebarken. Hos en frisk hund stimuleras frisättningen av kortisol av adrenokortikotropt hormon (ACTH), som frisätts från hypofysens framlob. Frisättningen av ACTH regleras i sin tur av ett kortikotropinfrisättande hormon (CRH) som insöndras från hypotalamus.
Kortisol har också en negativ återkopplingseffekt på hypofysens framlob, vilket minskar produktionen av ACTH och ser till att kortisolnivåerna i blodet hålls i balans.
Vilka är orsakerna till naturligt förekommande Cushings syndrom?
Hos hundar med endogen Cushings föreligger en kronisk överproduktion av kortisol på grund av en tumör, antingen i hypofysen (i 80–85 % av fallen) eller i en av binjurarna (i 15–20 % av fallen).
Typer av hyperadrenokorticism
De flesta spontana fallen av hyperadrenokorticism (80–85 %) orsakas av hypersekretion av ACTH från en lesion i hypofysen. Detta leder till bilateral binjurehyperplasi och en ökad insöndring av glukokortikoider.
Resterande fall av spontan sjukdom (15–20 %) orsakas av ett autonomt glukokortikoidproducerande adenom eller karcinom i binjurebarken.
Hypersekretionen av kortisol leder till hämmad insöndring av ACTH från hypofysen och efterföljande atrofi av icke-cancerös binjurebarkvävnad.
addACTH-beroende Cushings syndrom
De flesta fall av naturligt förekommande Cushings syndrom (80–85 %) orsakas av hypersekretion av ACTH från en lesion i hypofysen (oftast en tumör eller en hyperplasi i hypofysen). Detta leder till bilateral binjurehyperplasi och en ökad glukokortikoidkoncentration i blodet. En kraftig glukokortikoidaktivitet orsakad av kortisol kallas hyperkortisolism, och därför kallas denna form av Cushings syndrom hypofysberoende hyperkortisolism (PDH - pituitary-dependent hypercortisolism).
Hos hundar med PDH fungerar inte den återkopplingsmekanism som normalt förhindrar ett överskott av kortisol i blodet.
Andra, mer sällsynta former av ACTH-beroende hyperkortisolism är ektopiskt ACTH-syndrom (som innebär att för mycket ACTH produceras utanför hypofysen) och autonomt Cushings syndrom (där patienten har kliniska symtom på Cushings och alltför hög ACTH-sekretion, men inga förhöjda kortisolvärden kan påvisas).
addACTH-oberoende Cushings syndrom
15–20 % av fallen av naturligt förekommande Cushings syndrom beror på hyperkortisolism på grund av oreglerad kortisolinsöndring från binjurebarken, oftast orsakat av en tumör i binjuren. Tillståndet kallas även binjureberoende hyperkortisolism (ADH - adrenal-dependent hypercortisolism).
Den ökade kortisolkoncentrationen i blodet leder till en hämmad insöndring av ACTH från hypofysen och efterföljande atrofi av den icke-cancerösa binjurebarkvävnaden.
Andra, mer sällsynta former av ACTH-oberoende hyperkortisolism är onormalt binjurereceptoruttryck (inkluderar födoämnesberoende hyperkortisolism) och subdiagnostiskt Cushings syndrom (där patienten har kliniska symtom på Cushings syndrom på grund av insöndring från en binjuretumör av ett icke-kortisolhormon som har glukokortikoid aktivitet).
addFinns det några typiska kännetecken?
Hundar med Cushings finns i alla former och av alla storlekar.
Tänk tillbaka på de fall av Cushings som du tidigare har behandlat eller läst om: Finns det några raser som verkar drabbas oftare än andra? Vilken är genomsnittsåldern vid diagnos? Är Cushings vanligast hos hanhundar eller tikar?
Bästa Tipsen
Större hundar tenderar att ha ett enda kliniskt tecken på Cushings som är särskilt uttalat, medan mindre hundar kan uppvisa flera kliniska tecken.
Ålder
PDH är vanligast hos medelålders till äldre hundar (medianålder 7–9 år), medan ADH oftast ses hos äldre hundar (medianålder 11–12 år).
Ras
Cushings förekommer hos många raser, men pudel, tax och små terriers (t.ex. yorkshireterrier, jack russell terrier och staffordshire bullterrier) verkar löpa större risk att utveckla PDH.
ADH förekommer oftare, men inte uteslutande, hos större hundraser.
Kön
Det finns ingen signifikant skillnad i könsfördelning vid PDH. Sannolikheten för ADH är dock högre hos tikar.
Vilka är de kliniska tecknen vid Cushings syndrom hos hund?
De kliniska tecknen vid Cushings syndrom kan delas in efter hur ofta de ses när patienten kommer till kliniken för första gången.
(Behrend et al. (2013) Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal) Journal of Veterinary Internal Medicine 1-13)
addVanliga symtom
Vanliga symtom
- Polydipsi
- Polyuri (ökad urineringsfrekvens)
- Polyfagi (ökad aptit)
- Påtaglig flämtning
- Putmage (som ibland kan förväxlas med viktökning eller vätskeansamling)
- Alopeci (Pälsförlust – ses främst på sidorna och extremiteterna). Observera att atopisk dermatit/klåda INTE är vanliga vid denna typ av alopeci. Den förhöjda produktionen av glukokortikoider i binjurebarken ”maskerar” all klåda vid Cushings.
- Hepatomegali (leverförstoring)
- Muskelsvaghet
- Systemisk hypertoni (högt blodtryck)
Bilden till vänster visar en typisk "råttsvans", som kan ses vid hormonellt inducerad alopeci.
addMindre vanliga symtom
Mindre vanliga symtom
- Letargi (eller fatigue)
- Hyperpigmentering
- Komedoner ("pormaskar")
- Tunn hud
- Dålig pälsåterväxt (t.ex. efter klippning inför ett blodprov eller efter trimning)
- Urinläckage
- Insulinresistent diabetes mellitus
Bilden till vänster visar dålig återväxt av pälsen en tid efter blodprovstagningen.
addSällsynta symtom
Sällsynta symtom
- Tromboembolism (blodproppar)
- Ligamentruptur
- Ansiktsförlamning
- Pseudomyotoni
- Testikelatrofi (hos intakt hanhund)/persisterande anöstrus (hos intakt tik)
Bilden till vänster visar en hund med pseudomyotoni.
© Carlos Melian